様式第
1
号（第
4
条関係）
商工業振興事業補助金補助事業認定申請書
平成 年 月 日
佐久市長 栁 田 清 二 様
住所
企業名
代表者氏
名
㊞
下記補助事業の認定を受けたいので、佐久市商工業振興条例施行規則第
4
条第
1
項の規定によ
り申請します。
記
補助事業の名称
（様式第1号関係）
事 業 実 施 計 画 書
1 会社概要 (1)
本社所在地
(2) 資本金
(3)
常時使用する従業員
(4)
設立年月日
(5) 業種
1
※
(6)
主要製品取扱品
(7)
業績(直近3か年)
2
(8) 市 内 既 設 工 場 及び事業所・営業所
1
※ 業種は、日本標準産業分類中分類により記載してください。 2
※
直近 3 か年の決算書等を添付してください。
注１） 会社概要の各項目について、会社パンフレット等で確認できる資料がある場合は、その資料を添 付していただいても結構です。
事 業 年 度 売上高(百万円) 利益(百万円) 平成 年 月 ～ 平成 年 月
平成 年 月 ～ 平成 年 月 平成 年 月 ～ 平成 年 月
名 称 所 在 地 従業員(人) 主要製品 操業年月
工場
工場
事業所
2 申請に係る家屋等設置の計画概要
(1) 工場等の設置の概要
種別 新設 ・ 移設 ・ 増設 （いずれかに
○をしてください。） 主要製品名
(2) 工場等の設置場所
所在地 佐久市 名称
(3) 用地取得計画
地番 佐久市 地目
土地の所有者 住所 氏名
取得予定面積 ㎡ 取得予定価格 円
取得予定年月日 平成 年 月 日
(4) 家屋等取得計画又は賃貸計画
施 設 区 分 建設(取得)着手予定年月日 建設(取得)完了予定年月日 操業開始予定年月日
賃貸借契約期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 当該家屋等で事業を営む予定者 住 所
氏 名
注２） 施設区分は、建物、償却資産の区分を記載してください。
今回申請する一つの事業計画により取得する生産設備について記載してください。
(5) 家屋等の投資予定額又は１か月当たりの賃借料
項目 取得予定額又は賃借料 取得予定月日 賃借する面積 建物及び付属設備
構築物 ―
機械装置 ―
車両運搬具 ―
工具備品 ―
その他 合計
注３） それぞれの項目別に、取得予定の総額又は１か月当たりの賃借料を記載してください。取得 を数回にわたり行う場合は、最終の取得予定日を記載してください。
び付属設備」欄へ、それ以外に使用する面積を「その他」欄へ記載してください。 (6) 従業員雇用計画
区 分 人数(人)
操 業 前 の 市 内 全 事 業 所 の 総 従 業 員 数 （平成 年 月 日）
常用雇用者 そ の 他 合 計 操 業 時 新 規 常 用 雇 用 者 の 雇 用 計 画
（平成 年 月 日）
常用雇用者 内市内居住者 そ の 他
合 計 上記新規雇用完了後の市内全事業所の総従業員数 常用雇用者
そ の 他 合 計 操業後2年度目の市内全事業所の総従業員数 常用雇用者
そ の 他 合 計 操業後3年度目の市内全事業所の総従業員数
（新設・移設の場合に記入）
常用雇用者 そ の 他 合 計
注４） 常用雇用者とは、当該工場等において、雇用保険法第4条第1項に定める被保険者のうち、 一般保険者又は高年齢継続被保険者として雇用されている者をいいます。
申請事業により雇用する常用雇用者数が交付要件に規定する人数以上であることと、市内事 業所の総従業員数においても当該雇用者数以上の人数が操業前より増加している必要がありま す。また、補助金の交付を受けている期間は、この要件が適用されます。
(7) 資金計画
投資予定額(千円) 資金内訳(千円)
借入金 自己資金 その他
(8) 操業開始後3年間の事業計画（申請事業に係るもの） 区 分
事業収入
操業年度(万円) 2年度(万円) 3年度(万円)
(9) 廃棄物処理計画（処理委託先、処理方法等を具体的に記載してください。） ○産業廃棄物
○一般廃棄物
(10) 排水計画（計画内容や関係機関との協議状況等について記載してください。） ○雨水排水
○工場排水及び生活排水
(12) その他添付書類 (ア) 工場等用地取得事業
イ 用地取得及び工場等設置位置図 ロ 取得予定の土地の公図
ハ 敷地内の計画配置図
ニ 定款及び法人又は組合の登記事項証明書
ホ 常用雇用者の住所地が確認できる書類（従業員名簿等） ヘ 災害等危険分散（リスク分散）による用地取得の場合は理由書
ト 用地取得者と家屋等設置計画者が異なる場合、その関係が確認できる書類
チ 国内回帰による用地取得の場合は、用地取得者と海外工場との関係が確認できる有価証券報告 書等の書類
リ 国内回帰による用地取得の場合は、国内に生産工場等を移転する旨が確認できる有価証券報告 書等の書類
(イ) 工場等設置事業 イ 事業実施位置図 ロ 敷地内の計画配置図
ハ 家屋等の平面図（償却資産の配置を記載したもの） ニ 家屋等の設置に係る見積書
ホ 定款及び法人又は組合の登記事項証明書（工場等用地取得事業に添付した時と変更が無い場合 は不要）
ヘ 家屋等の設置に係る建築確認通知書（写）
ト 常用雇用者の住所地が確認できる書類（従業員名簿等）（工場等用地取得事業に添付した時と 変更が無い場合は不要）
チ 災害等危険分散（リスク分散）による工場等取得の場合は理由書
リ 国内回帰による工場等設置の場合は、工場等設置者と海外工場との関係が確認できる有価証券 報告書等の書類
ヌ 国内回帰による工場等設置の場合は、国内に生産工場等を移転する旨が確認できる有価証券報 告書等の書類
(ウ) 企業立地雇用支援事業
※ 工場等用地取得事業と同時申請とし、添付書類は省略する。
(エ) 工場等活用事業 イ 事業実施位置図 ロ 敷地内の計画配置図
ハ 家屋等の平面図（償却資産の配置を記載したもの）
ニ 賃貸借契約書（案）（操業開始日から３年以上の賃貸借契約のもの） ホ 定款及び法人又は組合の登記事項証明書
